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慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科治疗的研究与应用

 2022-11-10 17:40:42  来源:晋职期刊网 

   [摘要]   目的  探讨外科手术治疗对于慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进(CRF -SHPT) 患者血磷及全段甲状旁腺素 (iPTH) 水平的影响。方法  选取 2019 年 1 月 ~ 2022 年 6 月 76 例 CRF-SHPT 患者,采用随机数字表法分为研究组 (接受甲状旁腺切除术治疗,38 例) 与对照组 (接受药物保守治疗,38 例) 。比较两组的血清肌酐(Scr) 、钙、磷、iPTH、临床疗效及尿白蛋白排 泄率(UAER) ,统计分析研究组围手术期并发症。结果  末次随访时 ( 治疗后 6 个月) ,研究组 的 Scr(t = 2. 774) 、血磷(t = 12. 709) 、iPTH (t = 138. 541) 、UAER (t = 6. 178) 、血钙 (t = 7. 586) 低 于对照组(P<0. 05) ,疗效总有效率(94. 74%  Vs 78. 95% ) 高于对照组(χ2  = 4. 146,P <0. 05) 。 研究组 38 例患者术后创面均愈合良好,术后发生低钙血症 3 例 (7. 89% ) 、创面轻度出血 2 例 (5. 26% ) 、轻度饮水呛咳 1 例 (2. 63% ) ,总并发症发生率 15. 79% (6 /38) 。结论  外科手术治 疗能够有效改善 CRF-SHPT 患者肾功能,降低患者 iPTH 与血磷表达水平,但术后需严格监测 患者血钙水平,预防低血钙症的发生。

  

  [关键词]  继发性甲状旁腺功能亢进; 手术治疗; 中央区清扫; 慢性肾功能衰竭; 血磷《慢性肾脏病筛查诊断及防治指南》CRF 诊断 标 准 [5] ; ②均接 受 透 析 治 疗 ; ③超声检查显示增大 ( 直径> 1 cm) 的 甲 状 旁 腺 ≥ 1 个 且 iPTH ≥ 800 ng / L [6] ; ④患者对研究内容完全知情 。  (2) 排除标 准 ①合并严重心肺功能疾患 ; ②合并其他原发性 肾脏病变 ; ③合并血流感染或自身免疫疾病 ; ④合 并精神疾病 ; ⑤ 合并凝血功能异常 。对照组 38 例 患者中 : 男 20 例 (52. 63% ) 、女 18 例 (47. 37% ) ; 年龄 31 ~ 63 岁,平均(48. 27 ± 3. 51) 岁 ; 透析龄 24 ~ 125 个月,平均 (54. 65 ± 7. 57) 个 月 ; 体 重 指 数 19 ~ 26 kg / m2 ,平均 (22. 35 ± 3. 78) kg / m2 ; 透析方 式 : 血 液 透 析 25 例 ( 65. 79% ) 、腹 膜 透 析 13 例 (34. 21% ) 。  研 究 组  38  例 患 者 中 : 男  22  例 (57. 89% ) 、女 16 例 (42. 11% ) ; 年龄 30 ~ 62 岁, 平均 (47. 93 ± 3. 45) 岁 ; 透析龄 27 ~ 130 个月,平 均(56. 43 ± 7. 64) 个月 ; 体重指数 18 ~ 28 kg / m2 , 平均 (22. 43 ± 3. 59) kg / m2 ; 透 析 方 式 : 血 液 透 析35 例 (92. 1% ) 、腹膜透析 3 例 (7. 9% ) 。两组基 线资料差异无统计学意义(P>0. 05) 。

  

  1. 2   方法   对照组患者接受保守治疗 : 治疗期间 严格控制作息与饮食,遵循低磷、清淡、营养均衡、 少量多餐、低优质蛋白原则饮食,禁烟酒及高脂、 高蛋白食物,保持合理运动给予骨化三醇软胶囊,0. 75 μg / 次,3 次/ d ; 给予盐酸西那卡塞片(25 mg) ,25 mg / d,治疗 14 d 。研究组接受外科手术治疗 : 术前接受常规头颈部超声检查与 iPTH 检查,确认 甲状旁腺状态以及 iPTH 表达水平,对于符合手术 指证的 ( 1) 超声检查显示增大的甲状旁腺≥1 个, (2) 全段 iPTH≥800 pg / ml,(3) 持续性活性 VD 药物治疗抵抗的高血钙症或高血磷症,(4 ) 有骨病或瘙痒等症状,也可以没有症状) SHPT 患者进行外 科手术治疗,术前常规进行 MDT 多学科讨论,排 除手术禁 忌 征,术式均采用甲状旁腺全切除术。 术前行无肝素透析,患者取仰卧位,行常规全身麻 醉,采用软枕垫高患者肩部使头略微后仰充分暴 露术区,作一约 6 ~ 8 cm 的低领状切口于患者颈 部使甲状腺充分显露,钝性分离甲状腺与带状肌 间疏松组织,打开甲状腺外科被膜,游离甲状腺两 侧并提起,按术前彩超定位的甲状旁腺进行探查, 在甲状腺背侧寻找到肿大的甲状旁腺后,分次离 断甲状旁腺的血供并予切除 。  因下位甲状旁腺位 置变异较多且不固定,对于术中未能发现的甲状 旁腺,行双侧中央区组织清扫术 。沿真假被膜分 离至颈动脉鞘,由前上方向牵起甲状腺使气管食 管沟充分显露,妥善保留甲状腺下动脉及最下极 血管,并全程显露喉返神经并加以保留保护,将颈 鞘切开后清扫双侧气管前与气管食管沟间淋巴脂 肪组织,然后行前上纵隔淋巴脂肪组织清扫 ; 将切 下的组织寻找可疑之甲状旁腺组织采用术中冰冻 病理检查进行确认,证实为增生的甲状旁腺组织 后结束手术 。术后常规监测患者血钙,术后 1 周行无 肝 素 血 液 透 析,给予葡萄糖酸钙注射液 ( 10 ml∶ 1 g) ,10 ~ 15 g / d 静脉泵入,治疗后 3 ~ 5 d 后调整为口服碳酸钙片 ( 1. 25  g × 60 片/ 盒) , 0. 75 g / 次,3 次/ d ; 同时给予骨化三醇软胶囊(0. 5 ug× 10 粒/ 盒) ,0. 50 μg / 次,3 次/ d,治疗 14 d 。两组患者均随访观察 6 个月。

  

  1. 3   观察指标    ( 1 ) 肾功能指标 : 治疗前与治疗 后 6 个月采集患者空腹静脉血样,采用免疫比浊 法检测血清肌酐(Scr) ,并收集患者 24 h 尿液样本 计算尿白蛋白排泄率 ( UAER) 数值 。   (2 ) 代谢相 关指标 : 治疗前与治疗后 6 个月采用二代法检测 iPTH,采用酶法检测血清钙、磷 。  (3) 临床疗效 : 治 疗结束后评价两组患者临床疗效,疗效标准 ①显 效 : 末次随访时 iPTH 较治疗前降低 >50% ,血磷 恢复正常水平 (0. 97 ~ 1. 61 mmol / L) 且血钙不低 于 1. 1 mmol / L;②有效 : 末次随访时 iPTH 较治疗 前降低 30% ~ 50% ,血磷水平显著较术前降低 >  30% 且血钙不低于 1. 1 mmol / L;③无效 : 不满足显 效或有效标准 ; 总有效 = 显效 + 有效 。   (4 ) 围术期 并发症 : 统计研究组患者术后 6 个月内低钙血症、 饮水呛咳、创面出血等并发症。

  

  1. 4    统 计 学 方 法    采 用 SPSS 22. 0 分 析 数 据, Scr、UAER、iPTH、血磷、血钙剂患者年龄、透析龄、 体重指数采用 t 检验 ; 患者性别、疗效有效率、并发 症发生率采用 χ2  检验 ; P<0. 05 有统计学意义。

  

  2   结果

  

  2. 1    两组的肾功能指标比较 末次随访时 ( 治疗 后 6 个月) ,研究组的 Scr(t = 2. 774) 、UAER ( t =6. 178) 低于对照组(P<0. 05) ,见表 1 。

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  2. 2   两组的临床疗效比较    末次随访时,研究组 的疗效总有效率 (94. 74%  Vs 78. 95% ) 高于对照 组(χ2  = 4. 146,P<0. 05) ,见表 2 。

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  2. 3   两组的代谢相关指标比较    末次随访时,研 究组的血磷 ( t = 12. 709) 、iPTH ( t = 138. 541) 、血 钙(t = 7. 586) 低于对照组(P<0. 05) ,见表 3 。

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  2. 4    围术期并发症分析    研究组患者甲状旁腺

  

  切除术加自体移植术后创面均愈合良好,38 例外 科手术患者中,术后发生低钙血症 3 例 (7. 89% ) 、 创面轻度出血 2 例 (5. 26% ) 、轻度饮水呛咳 1 例 (2. 63% ) ,所有患者经及时治疗与干预后血钙均恢复正常水平,呛咳及出血症状有效缓解,无喉返 神经损伤、窒息死亡等严重并发症发生,总并发症 发生率 15. 79% (6 /38) 。

  

  3   讨论

  

  CRF 会对患者肾小球实质性改变和肾小球滤过率下降速度产生直接影响,肾脏大面积坏死可 引起肾脏功能严重异常,若治疗不及时可能导致 患者病情进展并最终发展成为终末期肾脏病,因此患者需要辅以肾脏替代疗法以缓解病情进展, 提高患者生存率 [7] 。随着临床肾脏替代疗法的发 展与普及,CRF 患者的预后质量有所提高,生存时 间显著延长,但透析龄的增加也导致 CRF 患者并 发症发生风险增加,其中以 SHPT 危害性强且较为 常见 [8] 。临床研究证实 [9 -10] ,iPTH 异常高表达会增加 SHPT 患者心脏、神经、骨骼等多个系统或组 织受 累 风 险,严 重 降 低患者预后水平 。  因 此 对 SHPT 患者采取科学的治疗方 法,控 制 患 者 iPTH 与钙磷代谢水平,是缓解患者甲状旁腺增生症状, 降低患者心脑血管并发症发生风险的关键。

  

  甲状旁腺数目及位置存在各种变异,甲状旁 腺的胚胎起源与甲状腺和胸腺的关系密切,甲状 旁腺疾病不但可以源于甲状旁腺本身,还可异位 于甲状腺或胸腺内 。约 80% 的正常人有 4 个甲状旁腺,13% 有 3 个,6% 有 5 个,少数人可达 10 个之 多 。上位甲状旁腺位置相对固定,80% -85% 集 中在以甲状软骨下角 ( 或喉返神经与甲状腺下动 脉交点上方 1 cm) 为圆心、半径为 1 cm 的圆形区 域内,约 10% 位置更高,位于甲状腺腺叶上极后方 或咽后间隙 : 另约 5% 位置稍低,位干腺叶的中1/3 后方,有时被甲状腺 下 动 脉、喉 返 神 经 或 Zucker- kandl 结节 所 遮 盖 ; 而下位甲状旁腺位置变异较 大,大多数(约 80% ) 位于甲状腺下极与胸腺之间 的区域,其余可位于甲状腺前面、气管前面、胸腺 内、纵隔内、甲状腺实质内或颈动脉鞘内等区域。 在本次研究中,采用外科手术( 甲状旁腺全切除术 配合双侧中央区清扫术) ,其中对于术中不能肉眼 发现的甲状旁腺,行双侧中央区清扫的切除范围 能包含 80% 位置变异的甲状旁腺,能有效达到预期效果。

  

  接受外科手术(甲状旁腺全切除术) 治疗的研 究组患者治疗后 6 个月的 Scr、UAER、iPTH、血磷 均低于对照组,表明在降低 SHPT 患者 iPTH、血磷 水平,改善肾功能方面的效果优于保守治疗方式, 与 X 等的研究相似 [11] 。分析原因,这是由于钙磷代谢紊乱、钙敏感受体与维生素 D 受体下调、活性 维生素 D 水平降低等因素均能够促进 SHPT 患者 iPTH 的分泌,其中钙敏感受体与维生素 D 受体下 调对 SHPT 患者 iPTH 表达水平的影响最为关键,会刺激 SHPT 患者的甲状旁腺细胞增生进而引起iPTH 表达水平异常升高 [12] 。常规钙敏感受体激 动剂等药物虽然能够一定程度调节钙敏感受体的 表达,但作用靶点较为单一,因此难以达到理想的 疗效 。采用外科手术治疗能够直接切除 SHPT 患 者的甲状腺增生腺体,从而直接控制 iPTH 合成与 分泌的途径,有效降低了 iPTH 的表达水平,降低了 iPTH 异常分泌对 SHPT 患者血磷代谢的影响, 降低了患者血磷水平,减轻了患者肾脏负担 。但 研究组患 者 治 疗 后 6 个月的血钙水平低于对照 组,且有 3 例患者术后发生低钙血症,提示外科手 术可能导致患者血钙水平降低,因此临床应加强 SHPT 患者外科手术后的血钙干预,预防低血钙症 的发生。

  

  综上所述,外科手术治疗 SHPT 的总体疗效满 意且安全性较高,能够有 效 改 善 SHPT 患 者 肾 功 能,降低患者 iPTH 与血磷表达水平,但术后需严 格监测患者血钙水平,预防低血钙症的发生。

  

  参考文献

  

  [1] 杨柳,张凌,杨猛,等 .  基于欧洲五维度五水平健康量表评估难治性继发甲状旁腺功能亢进患者生命质 量 [J] .  中国血液净化,2021,20(11) : 742-745.

  

  [2] 谢伟楠,刘智 .  帕立骨化醇对维持性血液透析合并继发性甲状旁腺功能亢进患者心功能的影响 [J] .  中 华全科医学,2021,19 ( 11) : 1836 -1839.

  

  [3] 杨娜,杨永林,王燕,等 .  高通量透析器用于尿毒症继发甲状旁腺功能亢进患者对钙磷代谢状态和预后 的影响 [J] .  中国医学装备,2020,17 (3) : 108 -112.

  

  [4] 曾博,李松明,刘序通讯作者 .  甲状旁腺次全切除术在继发性甲状旁腺功能亢进症中的临床疗效观察 [J] .现代消化及介入诊疗 2019,1 ( 1) : 0905-0906.

  

  [5] 上海慢性肾脏病早发现及规范化诊治与示范项目专家组,高翔,梅长林 .  慢性肾脏病筛查 诊断及防治指 南 [J] .中国实用内科杂志,2017,37 ( 1) : 28-34.

  

  [6] 田文,贺青卿,姜可伟,等 .  慢性肾功能衰竭继发甲状旁腺功能亢进外科临床实践专家共识 [J] .中国实用 外科杂志,2016,36(5) :481-486.

  

  [7] 杨猛,张凌,黄林平,等 .  难治性继发性甲状旁腺功能亢进症患者术前碱性磷酸酶升高的危险因素 [J] . 重庆医学,2020,49 (4) : 554-556,560.

  

  [8] Shoji T ,Nakatani S ,Kabata D ,et al.  ComparativeEffects of Etelcalcetide and Maxacalcitol on Serum Calci- fication Propensity in Secondary Hyperparathyroidism : A Randomized Clinical Trial [J] .Clinical Journal of the A- merican     Society     of     Nephrology ,   2021 ,   16 (4) : CJN. 16601020.

  

  [9]  占志朋,谢席胜,张凌 .  维持性血液透析合并难治性继发性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺激素水平与骨密 度的关系 [J].  内科理论与实践,2021,16(1) :45-48.

  

  [10] 蒋韩,李珮婷,柳丽丹,等 .  靶向维生素 D 受体的miRNA 的筛选及其对继发性甲状旁腺功能亢进患 者甲状旁腺激素分泌的影响 [J] .  南方医科大学学 报,2022,42 (4) : 509-517.

 

  [11] 张恒超,李飞,李晓龙,等 .  甲状旁腺种植在继发性甲状旁腺亢进症患者甲状旁腺全切术中的应用观察 [J] .  中国临床医生杂志,2020,48 (6) :711-714.

  

  [12] 成铭,黄碧红,陶冶,等 .  维持性血液透析继发性甲状旁腺功能亢进患者甲状旁腺切除术后低钙血症的 危险因素分析 [J] .  中华肾脏病杂志,2022,38 (5) :397-405.

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